sigortalıların sağlık yardımından yararlanmaları ve geçici iş
göremezlik ödemeleri

çalışanların, iş kazası geçirmeleri, meslek hastalığına tutulmaları,
hastalık ve ya analık hallerinde, kendilerine, sağlık tesislerinden
almış oldukları raporlara istinaden geçici veya sürekli iş göremezlik
geliri ödenmektedir. Ancak, bu ödemelerin yapılabilmesi, bazı
şartların yerine getirilmiş olmasına bağlıdır.
Geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenebilmesi için, öncelikle sağlık
tesisleri tarafından elektronik ortamda düzenlenen istirahat
raporları, yine elektronik ortamda Kurum ekranlarına intikal
etmektedir. İstirahat raporunun bitiminden itibaren geçici iş
göremezlik ödeneğine ait ödemeler hesaplanıp sigortalının T.C kimlik
numarasına tanımlanarak anlaşmalı ilgili bankaya gönderilmektedir. Bu
işlemler elektronik ortamda yapıldığından, herhangi bir gecikme de
yaşanmamaktadır.

Uygulamayla ilgili bilgileri kısa konu başlıkları  ilaçıklayalım.
1-İş kazası ve meslek hastalığından dolayı geçici iş göremezlik
ödeneğine hak kazanılması:
5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda,
geçici iş göremezlik ödeneğinin hangi sigortalılara ödeneceği
belirtilmiş bulunmaktadır.
Buna göre; Kanunun 4 üncü maddesinde belirtilen sigortalıların
(işçilerin, kendi nam ve hesabına çalışanların, esnafların, şirket
ortaklarının, muhtarların, iş kazası geçirmeleri veya meslek
hastalığına tutulmaları halinde) raporlu oldukları her gün için geçici
iş göremezlik ödeneği ödenmektedir.
İş kazası ve meslek hastalığı sonucunda bu ödeneğin ödenmesi için
geriye doğru çalışılan gün sayısı koşulu aranmamaktadır.

2- Hastalık ve analık sigortasından yararlanma:
Gerek 4/a kapsamındaki işçiler, gerekse 4/b kapsamına tabi olan
sigortalılar hakkında analık sigortası hükümleri uygulanmakla birlikte
(her iki kesime de analık halinde geçici iş göremezlik ödeneği
ödenmektedir), 4/b kapsamındaki sigortalılar, hastalık hallerinde
raporlu oldukları süre için geçici iş göremezlik ödeneğine hak
kazanamamaktadırlar.
Diğer taraftan, gerek işçilerin, gerekse bunların bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin muayene ve tedavileri için, sağlık hizmeti sunucusuna
başvurulan tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel
sağlık sigortası prim ödeme gün sayılarının olması gerekmektedir.
4/b kapsamında sigortalı olanların ise 30 gün prim ödeme şartı ile
birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurdukları tarihte 60 günden
fazla prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının bulunmaması şarttır.
(Takside bağlanan ve düzenli ödenen prim borçları borç kapsamında
değerlendirilmemektedir)
Sigortalının hastalık sebebiyle geçici iş göremezlik ödeneğine hak
kazanabilmesi için önceki bir yıl içinde en az 90 gün,
Sigortalı kadının analığı halinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en
az 90 gün, Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eşinin doğum
yapması nedeniyle sigortalı erkeğe emzirme ödeneği verilebilmesi için
de doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün,
kısa vadeli sigorta kollarına ilişkin primlerin bildirilmiş olması
gerekmektedir.

3-Geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmediği durumlar:
Geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için ilgili sigortalının
sigortalılık halinin devam ediyor olması gerekmektedir. Şayet işçi
işten ayrılmış ise, bu durumda 5510 sayılı Yasaya göre işten ayrıldığı
tarihi izleyen 10 uncu gün sigortalılık niteliği sona ermektedir.
İşten ayrılan işçilerin sağlık yardımlarından yararlanma süresi;
- Şayet işçinin işten ayrıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az
90 gün prim ödeme hali varsa, 99 gün daha sağlık yardımlarından
yararlanmaya devam edecektir.
- İşten çıkış tarihinden önceki bir yıl içinde primi ödenen gün sayısı
90 ile 30 gün arasında ise 9 gün yararlanabilecektir.
-İşten çıkış tarihinden önce 30 gün bildirimi yoksa sağlık
yardımlarından hiç yararlanamayacaktır.
Ücretsiz izinli sürelere gelince;
İşçinin işten ayrılmamasına rağmen yol izni ve analık izni kapsamında
alınmış olan ücretsiz izin sürelerinde sigortalılık niteliği devam
ettiği kabul edildiğinden, haklarında aktif sigortalılar gibi işlem
yapılacaktır.
Her iki izin dışındaki ücretsiz izinli olunan sürelerde ise
sigortalılık niteliği askıda olacağından sigortalı geçici iş
göremezlik ödeneğine hak kazanamayacaktır.
Öte yandan, geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesinin diğer bir
koşulu da işçinin istirahatli olduğu dönem içerisinde işyerinde
çalışmaması gerektiğidir. Dolayısıyla sigortalı istirahatli bulunduğu
sürede işyerinde çalıştığı takdirde kendisine ödenek ödenmediği gibi,
sigortalının rapor süresince çalıştığının tespiti halinde, ödenmiş
olan geçici iş göremezlik ödeneği yasal faizi ile birlikte
sigortalıdan geri alınmaktadır.

4- Raporlu olunan günler için ücret ödenmesi durumu;
Uygulamada bazen işçilere raporlu oldukları süreler için ücret
ödendiğine rastlanmaktadır. Bu durumda çalışılmadığına ilişkin
ekranlarda yine “Çalışılmadı” kutucuğunun işaretlenmesi, muhtasar prim
hizmet beyannamelerinin ise ilgili sigortalının çalışmış gibi
değerlendirilerek ücret alınan gün sayısı kadar günlü düzenlenmesi
gerekmektedir.
Öte yandan, raporlu süreler için ücret ödenmesi halinde İş Kanununun
48 inci maddesi uyarınca Kurumun ödediği geçici iş göremezlik
ödeneğinin, ödenecek aylık ücret tutarından mahsup edilmesi
gerekmektedir.
5- İş Kazalarının geç bildirilmesi;
4/a ve 4/b kapsamındaki sigortalıların geçirdikleri iş kazalarının
kazayı izleyen üç iş günü içinde Kuruma bildirilmesi yasa gereğidir.
4/a kapsamında bulunan sigortalının geçirdiği iş kazasının ertesi
günden başlayarak üç iş günü içinde bildirilmemesi halinde, işçilere
olay tarihinden itibaren geçici iş göremezlik ödeneği yine
ödenmektedir. Ancak, olay tarihi ile Kuruma geç yapılan bildirim
tarihine kadar geçen süre için Kurumca sigortalıya ödenen geçici iş
göremezlik ödenekleri işverenden tahsil edilmektedir.
Kanunun 4 /b kapsamındaki sigortalılara ise bildirim yapılıncaya kadar
geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemektedir.